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診療情報提供指針

診療情報の提供に関する指針


第1条[基本理念]
 荒尾市民病院は、医師が診療情報を積極的に提供することにより、患者が疾病と診療の内容を十分に理解し、医療の担い手である医師と医療を受ける患者とが相互に信頼関係を保ちながら、共同して疾病を克服することを目的として、この指針を制定する。当院のすべての医師は、この目的を達成するために、この指針の主旨に沿って患者への診療情報の提供に努めるものとする。

第2条[用語の定義]
この指針、および要項で使う主な用語の意味は、以下の通りである。
@診療情報−−−−− 診療の過程で、患者の身体状況、症状、治療等について、医師またはその指揮下にある職員が知り得た主観的、客観的情報
A診療録−−−−−− 医師法第24条所定の文書
B診療記録等−−−− 診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真、助産録、看護記録、その他、診療の過程で患者の身体状況、病状等について作成、記録された書面画像等の一切
C要約書−−−−−− 診療記録等の主要な内容を簡略にまとめたもの
D診療記録等の開示− 患者など特定の者に対して、診療記録等を見せ(閲覧)、写しを交付し(謄写)、または、これらに代えて要約書を交付すること

第3条[診療情報の提供]
 当院では患者本人から開示の希望があれば、原則としてすべて開示するものとする。本人以外からの開示請求には、「診療録等の開示要項」第4条に従って対応するが、疑義があるとき、または、担当医の開示拒否に申請者が納得しないときは、開示要項の規定に従って、倫理委員会が審議する。
  第1項 診療情報提供の一般原則
    a.医師は、患者に対して懇切に診療情報を説明・提供するよう努める。
    b.診療情報は、口頭による説明、説明文書の交付、診療記録等の開示等、具体的状況に即した適切な方法により提供する。
  第2項 診療の際の診療情報提供
    a.診療中の患者に対する診療情報の説明・提供は、おおむね、次に掲げる事項を含むのもとする。
     @現在の症状、検査・画像診断の結果および診断名
     A予後
     B処置および治療の方針
     C処方する薬剤に付いては、薬剤名、服用方法、効能、特に注意を要する副作用
     D代替的治療法がある場合には、その内容および利害得失
     E手術や、侵襲的な検査を行う場合には、その概要、危険性、実施しない場合の
  危険性、合併症の有無
    b.患者が「知らないでいたい希望」を表明した場合にはこれを尊重する。
  第3項 診療記録等の開示による診療情報の提供
    a.医師および当院管理者は、患者が自己の診療録、その他の診療記録等の閲覧、謄写を求めた場合には、必ずこれに応ずるものとする。
    b.医師および当院管理者は、診療記録等の閲覧、謄写に代えて、要約書を交付することができる。 
    c.診療記録等の開示の際、患者が補足的な説明を求めたときは、医師はできるかぎり速やかにこれに応ずるものとする。 
    d.開示申請等の詳細は、別に「診療記録等の開示要項」として定める。 

第4条[医師相互間の診療情報の提供]
  第1項
    医師は、患者の診療のため必要がある時は、患者の同意を得て、その患者を診療した、若しくは現に診療している他の医師に対して、直接に、検査記録等の情報の提供を求めることができる。
  第2項
    診療情報の提供を求められた医師は、患者の同意を確認したうえで、検査記録等の診療情報を提供するものとする。 

第5条[その他]
  第1項 指針の効力発生

この指針は、平成12年7月24日より施行する。


診療記録の開示要項


第1条[基本理念]
 荒尾市民病院は、医師が診療情報を積極的に提供することにより、患者が疾病と診療の内容を十分に理解し、医療の担い手である医師と医療を受ける患者とが相互に信頼関係を保ちながら、共同して疾病を克服することを目的として、「荒尾市民病院診療情報の提供に関する指針」を制定した。
 当院のすべての医師は、この目的を達成するために、この「指針」の主旨に沿って患者へ診療情報の提供をしなければならない。
 開示すべき事項・内容、および請求者が正当であるかなど、判断がむずかしい場合に備えて、詳細として「荒尾市民病院診療記録等の開示要項」を定める。

第2条[除外事項]
 この「要項」は、担当医が第5条の開示を拒否できる場合、または開示が適当でないと判断しこれに請求者が納得しないときの規定であり以下の事項での診療情報の提供では適応せず、これを制限しない。
@担当医が必要性を認めて、その意志で、患者および第4条で定める開示請求の申請ができる者に対して、カルテ・看護記録・手術記録・レントゲン・画像・検査結果などの診療記録等を示しながら、説明すること。但し、院外第三者からの情報の開示には、該当第三者の承諾を要す。
A担当医が必要性を認めて、患者の承諾を得て発行する他医師・医療機関への紹介状、および、他医師・医療機関からの照会に対する返事。
B患者の要請・承諾で発行する保険等の診断書・証明書・説明書、および、照会事項への回答。
C裁判所からの診療記録等の提出命令。

第3条[診療記録等の開示の原則]
  第1項
    医師および当院管理者は、患者が自己の診療録、その他の診療記録等の開示を求めた場合には、原則としてこれに応ずるものとする。
  第2項
    医師および当院管理者は、診療記録等の閲覧、謄写に代えて、要約書を交付することができる。
  第3項
    診療記録等の開示の際、患者が補足的な説明を求めたときは、医師はできるかぎり速やかにこれに応ずるものとする。

第4条[診療録等の開示の申請ができる者]
  診療記録等の開示の申請ができる者は、原則として次のとおりとする。
    @患者が成人で判断能力がある場合は、患者本人、患者が未成年者のときは、親権者、満15才以上の未成年については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができる。
    A患者に法定代理人がある場合は、法定代理人。 
    B患者本人から代理権を与えられた親族 
    C患者が成人で判断力に疑義がある場合は、現実に世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者 
  ただし、ABCで患者が満15才以上で、合理的判断ができる場合には、該当患者の同意を必要とする。 

第5条[診療情報開示を拒否し得る場合]
  開示申請された診療情報が、以下の各項目に該当するときは、その診療情報の開  示を拒否できるものとする。ただし、開示が原則であり、拒否は例外的な対応であるので、画一的判断をすることなく、一部提供等を含めて、倫理委員会において個別的に慎重に判断を行うこと。
    @第三者から得た情報で、該当第三者の了解が得られないとき。
    A開示の請求者が適当でないと認められたとき。
    B未成年者の親権者による開示の申請で、開示することが患者の権利に反すると認められるとき。

第6条[当院の開示担当機関]
  診療録等の開示に関する受付窓口を診療情報管理室長とし、その審議および開示の申請には倫理委員会が判断を下す。

第7条[診療記録等の開示を求める手続き]
  第1項
    診療記録等の開示を求めようとする者は、当院が別に定める「診療記録等の開示申込書」(様式1)を診療情報管理室長に提出する。申し立て人が患者本人でないときは、第4条のABCに該当する事を証明するもの、あるいは患者本人の委任状(様式2)を添えること。
  第2項
    診療情報管理室長は速やかに倫理委員会委員長に報告し、委員長は倫理委員会を召集・開催する。
  第3項 
    開示に問題の無い場合は、倫理委員会を省略し、委員長は開示を決定することができる。
  第4項 
    診療情報管理室長は速やかに(14日以内に)申し込み人に決定を通知する。
  第5項 
    開示が許可されたときは、診療情報管理室長はその請求項目により下記の実行をする。
    a.閲覧 :  日時・場所の打ち合わせと、閲覧物の準備、請求があれば担当医の立ち会い説明の手配
    b.要約書:  担当医に 要約書(様式3)の記載を依頼し、受け取って、発送する。
    c.謄写 : 請求物を収集し、謄写し、発送する。 
    診療情報管理室長は閲覧・発送の日づけを入れて記録に残す。 必要に応じて、市役所総務課へ診療記録開示の履歴を提出する。

第8条[費用の請求]
 開示に要した費用は、申し立て人の負担とする。

第9条[苦情受付窓口]
 開示可否の決定に対する苦情は診療情報管理室長が受け、倫理委員会が再審査する。

第10条[附記]
 この要項は平成12年7月24日より発効する。
平成27年4月1日 一部改正

カルテ開示のお知らせ


荒尾市民病院では、入院、外来の全科において、患者のみなさまへの診療情報の提供(いわゆるカルテ開示)をおこなっております。

・私たちは、患者さまの「知る権利」、「自己決定権」を保証する立場からカルテ開示をおこなっていきます。
・私たちは、患者さま自らが自分の情報を知ることにより、主体的に治療に参加できるように援助します。
・私たちは、患者さまの情報を共有することによって、「共同の営み」の医療活動を目指します。

手続き等がございますので、ご希望の方は医事課受付までご相談ください。

(尚、荒尾市民病院診療録管理規約「第6条」に基づき、カルテの保存期間は最終来院日より10年間です。)
                荒尾市民病院 病院事業管理者